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A LA (OFICINA/DEPARTAMENTU/SEICIÓN, ETC...) DE (...)

D./Dª (...), mayor d'edá, con DNI (...) y domiciliu en (...), teléfonu (...), comparez énte esta (...) y como meyor preceda, DIZ:

Que (...).

Acordies colo espuesto, ENCAMIENTA

Que, fechos los trámites que correspuendan, se-y conceda lo solicitao.

En (...), a (...) de (...).

Firma: (...)
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Nel casu d'impresu oficial, ye preciso recoyer nelli la CLÁUSULA DE PROTEICIÓN DE DATOS.- Acordies colo conseñao na Llei Orgánica del 13 d’avientu de 1999, de Proteición de Datos de Calter Personal, dáse-y anuncia de que los datos de calter personal ufiertaos nesti impresu emplegaránse namái pal exerciciu de les competencies propies d’esta Alministración ya inxeriránse nos ficheros que formen la Base de Datos de (...), onde podrá facer valir los derechos d’accesu, igua, desaniciu y oposición empobinándose con esti envís al Rexistru Xeneral (entidá que correspuenda), asitiáu en (...).

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